En Europa y los Estados Unidos, el seguro moderno de obra social prepaga en gastos de atención médica tiene su origen en diversas acciones emprendidas por sindicatos, organizaciones fraternales, asociaciones de empleados, empleadores, aseguradores comerciales, gobiernos y otras entidades menos fáciles de categorizar.
El objetivo principal de la mayoría de estas iniciativas no era el reembolso de los gastos médicos, sino la protección contra la pérdida de ingresos por enfermedad o lesión.
Primeras iniciativas voluntarias
A principios del siglo XIX en Europa, los gremios, sindicatos, sociedades de ayuda mutua que cruzaban las líneas ocupacionales, asociaciones fraternales y otros grupos privados.
Estos ya habían desarrollado varias formas de acción colectiva para proteger a los miembros del grupo y a las familias de los miembros contra catástrofes económicas tales como la muerte del sostén de la familia (Anderson, 1972; Glaser, 1991).
Esos esfuerzos se generalizaron a medida que la Revolución Industrial se afianzaba y los riesgos de lesiones en el lugar de trabajo y la pérdida de salarios conexa se convirtieron en una preocupación importante.
Aunque estos esfuerzos se describían a menudo como seguro de enfermedad, prestaciones por enfermedad o seguro médico, por lo general no cubrían los gastos de atención médica (Faulkner, 1940; Glaser, 1991).
Sin embargo, en la última parte del siglo XIX, algunas sociedades europeas de ayuda mutua y otros grupos ofrecían una cobertura limitada de gastos médicos en obra social prepaga, y varias empleaban o contrataban a médicos y creaban clínicas u hospitales para atender a sus miembros.
En general, el carácter voluntario de los programas y los recursos financieros, a menudo escasos, de sus participantes limitaban su alcance.
En Inglaterra, donde las sociedades de ayuda mutua eran particularmente fuertes, el seguro de enfermedad voluntario cubría a menos de una séptima parte de la población en el período inmediatamente anterior a que el país adoptara sus primeras medidas de seguro social en 1911 (Starr, 1982).
La temprana falta de énfasis en el seguro de gastos médicos no es sorprendente. Los servicios médicos verdaderamente eficaces fueron limitados -y a veces incluso sospechosos- hasta bien entrado el siglo XIX.
Los hospitales eran, en gran medida, casas de enfermos para los pobres y los infectados con enfermedades contagiosas. Los consultorios médicos tenían poca capacidad para prevenir o alterar el curso de las enfermedades.
En el mejor de los casos, el objetivo o la realidad de la atención médica era «curar rara vez, ayudar a veces y consolar siempre».
A finales de siglo, los avances en la salud pública y, en menor medida, la ciencia biomédica habían traído cambios significativos en lo que la atención médica podía lograr. Por ejemplo, los avances en la bacteriología y la anestesiología estaban haciendo realidad una cirugía más segura y menos dolorosa.
A medida que la medicina moderna ayudaba a transformar los hospitales en lugares donde se podía tratar eficazmente a los enfermos, se multiplicaba el número de hospitales y las inversiones de capital en ellos.
Su creciente estatura y valor fueron sugeridos por el hecho de que algunos hospitales comenzaron a hacer publicidad, establecer precios y cobrar realmente honorarios a los pacientes que podían permitírselo.
Sin embargo, en 1900, los médicos seguían estando limitados en cuanto a lo que podían hacer realmente por muchos pacientes. En una reveladora declaración hecha ese año, un médico sostuvo ante sus colegas que la práctica de la medicina «no sólo es el diagnóstico y la autopsia, sino también el tratamiento y la atención de los pacientes».
Aunque los costos hospitalarios estaban a punto de convertirse en una preocupación importante para los trabajadores y sus familias, la protección contra la pérdida de ingresos por enfermedades y lesiones seguía siendo un objetivo más importante que la protección de los gastos médicos.
A medida que las ideas y formas institucionales europeas se difundían en los Estados Unidos, a menudo a través de los inmigrantes, se fueron adaptando a las circunstancias y la cultura de este país diversos tipos de asociaciones de ayuda mutua o de beneficencia, organizaciones fraternales, clubes de trabajadores, sindicatos, entre otros.
Muy pronto en este proceso, en 1853, La Société Française de Bienfaisance Mutuelle estableció el primer acuerdo de atención hospitalaria prepaga, que estaba vinculado al hospital que fundó.
Un año después se creó una asociación alemana que comenzó a ofrecer servicios hospitalarios en 1855. Los pacientes con contratos de atención de por vida adquiridos durante el decenio de 1930 de este último plan seguían siendo atendidos en el decenio de 1960 por el hospital reestructurado y superviviente (Trauner, 1977).
A pesar de algunas excepciones, la mayoría de las sociedades de beneficencia y organizaciones similares de los Estados Unidos, al igual que sus homólogas europeas, se centraban en la protección de los ingresos y no de los gastos médicos, para una obra social prepaga accesible.